Kwas foliowy dla kobiet: czy istnieją szczególne aspekty

Kwas foliowy to jeden z niewielu składników odżywczych, w przypadku których „kobieca specyfika” nie jest marketingiem, lecz udowodnionym faktem medycznym. Przyjmowanie tego suplementu przez kobiety, które mogą zajść w ciążę, zmniejsza ryzyko ciężkich wad rozwojowych układu nerwowego płodu. Redakcja wyjaśnia, dlaczego istotny jest właśnie moment rozpoczęcia suplementacji, skąd wzięły się zalecane dawki i co warto wiedzieć o popularnych „metylowanych” formach.

Folian a kwas foliowy: na czym polega różnica

Folianami nazywa się grupę naturalnych związków witaminy B9, które znajdują się w warzywach liściastych, roślinach strączkowych, wątrobie i owocach cytrusowych. Kwas foliowy to syntetyczna, utleniona i bardzo stabilna forma tej witaminy, którą stosuje się w suplementach i do wzbogacania mąki. W organizmie stopniowo przekształca się on w formę aktywną — 5-metylotetrahydrofolian.

Biologiczna rola folianów polega na przenoszeniu grup jednowęglowych. Bez tego niemożliwa jest synteza nukleotydów dla nowych cząsteczek DNA, a także przekształcenie homocysteiny w metioninę wraz z witaminą B12. Dlatego na niedobór folianu najbardziej cierpią szybko dzielące się tkanki: szpik kostny, błony śluzowe oraz, co szczególnie ważne, zarodek we wczesnych etapach rozwoju.

Przyswajalność jest różna: kwas foliowy z suplementu na czczo wchłania się niemal całkowicie, a naturalne foliany z pożywienia — mniej więcej w połowie. Aby uwzględnić tę różnicę, amerykański Instytut Medycyny wprowadził jednostkę „równoważnik folianowy diety” (DFE): 1 µg kwasu foliowego z suplementu na czczo odpowiada w przybliżeniu 2 µg DFE.

Naturalne foliany są także wrażliwe na ogrzewanie i długie przechowywanie: znaczna część ulega zniszczeniu podczas gotowania. Właśnie dlatego zapewnienie dawki profilaktycznej samą dietą jest trudne, a zalecenia medyczne dla kobiet planujących ciążę opierają się na syntetycznym kwasie foliowym.

Główna przyczyna: wady cewy nerwowej

Cewa nerwowa — zawiązek mózgu i rdzenia kręgowego — zamyka się bardzo wcześnie, mniej więcej do końca czwartego tygodnia po zapłodnieniu. W tym momencie wiele kobiet jeszcze nie wie o ciąży. Jeśli cewa się nie zamknie, powstają wady takie jak spina bifida (rozszczep kręgosłupa) czy bezmózgowie, niedające się pogodzić z życiem.

Kluczowym dowodem stało się randomizowane badanie brytyjskiej Rady ds. Badań Medycznych (MRC Vitamin Study, 1991). U kobiet, które już przebyły ciążę z wadą cewy nerwowej, przyjmowanie 4 mg kwasu foliowego na dobę przed zapłodnieniem i we wczesnych stadiach zmniejszało ryzyko powtórzenia wady o około 72%. Badanie przerwano przedwcześnie ze względu na oczywistość efektu.

Rok później węgierskie badanie Czeizela i Dudás (1992) wykazało, że kompleks multiwitaminowy z 0,8 mg kwasu foliowego zapobiega także pierwszemu przypadkowi takich wad u kobiet bez obciążonego wywiadu. Te dwie prace legły u podstaw zaleceń i programów wzbogacania mąki w dziesiątkach krajów.

Stąd główna praktyczna „specyfika” dla kobiet: kwas foliowy jest skuteczny tylko wtedy, gdy jego poziom w organizmie jest wystarczający jeszcze przed zapłodnieniem. Rozpoczęcie suplementacji po tym, jak test pokazał dwie kreski, jest lepsze niż nieprzyjmowanie go wcale, ale krytyczne okno może być już przegapione.

Ile i kiedy: zalecenia

Grupa Robocza ds. Świadczeń Prewencyjnych USA (USPSTF, 2017) zaleca wszystkim kobietom planującym ciążę lub zdolnym do zajścia w ciążę codzienne przyjmowanie suplementu z 0,4–0,8 mg (400–800 µg) kwasu foliowego. Suplementację rozpoczyna się co najmniej miesiąc przed zapłodnieniem i kontynuuje przez pierwsze 2–3 miesiące ciąży. WHO w wytycznych z 2012 roku dla kobiet w ciąży również zaleca 400 µg kwasu foliowego dziennie wraz z żelazem.

Wyższe dawki mogą być wskazane także u innych kobiet o podwyższonym ryzyku — na przykład przy przyjmowaniu niektórych leków przeciwpadaczkowych, przy cukrzycy lub otyłości. Decyzję o dawce w takich przypadkach podejmuje lekarz.

Ponieważ około połowy ciąż na świecie jest nieplanowanych, zalecenia obejmują wszystkie kobiety w wieku rozrodczym, a nie tylko te, które aktywnie planują dziecko. Wyjaśnia to również logikę obowiązkowego wzbogacania mąki kwasem foliowym w wielu krajach.

U sportsmenek i kobiet stosujących restrykcyjne diety status folianowy warto oceniać wraz z innymi składnikami odżywczymi: niska dostępność energii często oznacza także niedostateczną podaż witamin z grupy B.

MTHFR, metylofolian i inne kwestie

Wokół genu MTHFR narosło wiele mitów. Rozpowszechniony wariant C677T obniża aktywność enzymu, który przekształca folian w aktywną formę metylowaną. Z tego powodu w sieci często twierdzi się, że kobietom z tym wariantem „nie wolno” przyjmować kwasu foliowego i potrzebują wyłącznie metylofolianu.

Medycyna oparta na dowodach nie potwierdza takiego stanowiska. USPSTF osobno zaznaczyła, że kobiety z wariantami MTHFR mogą przyswajać kwas foliowy, i nie zaleciła testów genetycznych do wyboru formy suplementu. To właśnie kwas foliowy, a nie inne formy, wykazał skuteczność w randomizowanych badaniach dotyczących profilaktyki wad.

Metylofolian (L-5-metylotetrahydrofolian) to legalna forma witaminy, która podnosi poziom folianu we krwi i nie wymaga przekształcenia przez MTHFR. Niektóre złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierają sól wapniową lewomefolianu właśnie po to, by kobieta miała wystarczający status folianowy na wypadek ciąży po odstawieniu. Jednak bezpośrednich dowodów na to, że metylofolian zapobiega wadom cewy nerwowej równie skutecznie jak kwas foliowy, jest na razie mniej.

• Kwas foliowy to forma o najlepszej bazie dowodowej w profilaktyce wad rozwojowych.
• Test genetyczny na MTHFR do wyboru suplementu nie jest rutynowo zalecany.
• Metylofolian to dopuszczalna alternatywa, ale nie „obowiązkowy” zamiennik.
• Nie ma podstaw, by przyjmować obie formy jednocześnie w dużych dawkach.

Bezpieczeństwo i stosowanie poza ciążą

Górny dopuszczalny poziom spożycia syntetycznego kwasu foliowego dla dorosłych wynosi 1000 µg na dobę (IOM). Ustalono go przede wszystkim ze względu na ryzyko maskowania niedoboru witaminy B12: wysokie dawki folianu korygują niedokrwistość, ale nie zatrzymują uszkodzenia neurologicznego. Granica ta nie dotyczy naturalnych folianów z pożywienia i może zostać przekroczona ze wskazań medycznych pod nadzorem lekarza.

Kobiety na diecie wegańskiej, które przyjmują kwas foliowy, powinny jednocześnie zadbać o witaminę B12: obie witaminy działają w parze, a dieta roślinna jest bogata w folian, lecz uboga w kobalaminę.

Poza kontekstem ciąży kobiety mają takie samo zapotrzebowanie na folian jak mężczyźni. Regularne spożywanie warzyw, roślin strączkowych i wzbogaconych zbóż zwykle je pokrywa. Niedobór może rozwijać się przy zaburzeniach wchłaniania, nadmiernym spożyciu alkoholu lub przyjmowaniu niektórych leków (na przykład metotreksatu), ale są to już sytuacje medyczne, które rozwiązuje lekarz.

Nierzadko pojawia się też pytanie o łączenie kwasu foliowego z żelazem. Dla kobiet w ciąży WHO zaleca właśnie taką kombinację, ponieważ oba składniki odżywcze są potrzebne do krwiotworzenia, a zapotrzebowanie na nie w tym okresie rośnie.

Wnioski redakcji

Kwas foliowy to składnik odżywczy o jednej z najsilniejszych baz dowodowych w medycynie prewencyjnej. Dla kobiet, które mogą zajść w ciążę, codzienny suplement 400–800 µg jest standardem zapisanym w międzynarodowych zaleceniach.

Kluczowy jest czas: efekt ochronny realizuje się, jeśli przyjmowanie rozpoczęto co najmniej miesiąc przed zapłodnieniem. Kobiety z wcześniejszą ciążą z wadą cewy nerwowej oraz innymi czynnikami ryzyka potrzebują indywidualnej dawki od lekarza.

Mity wokół MTHFR nie powinny zniechęcać do zwykłego kwasu foliowego, a długotrwałe megadawki bez wskazań są niepożądane ze względu na ryzyko maskowania niedoboru B12.

Redakcja radzi przeczytać także materiały „Witamina B12 dla kobiet: czy są szczególne aspekty”, „Żelazo dla kobiet: czy są szczególne aspekty” oraz „Kwas foliowy po 40. roku życia”.

Bibliografia

1. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 1991;338(8760):131–137.
2. Czeizel AE, Dudás I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med. 1992;327(26):1832–1835.
3. US Preventive Services Task Force. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2017;317(2):183–189.
4. World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: WHO; 2012.
5. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press; 1998.
6. Stabler SP. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368(2):149–160.